认定医疗侵权的实际法律应用（医疗侵权11案例分析）:
| 认定医疗侵权法律方法的实际应用（医疗侵权案例分析） | |
| 杨晓林 张秀云 金伟新 | |
| 【关键词】医疗侵权；医疗风险；法律方法 | |
| 1引言 通过11个案例对医疗侵权认定暨医疗风险析因归责的法律方法进行实践。法律论证借鉴天津市鼓楼区人民法院采取的方式①，对具体诊疗行为、过程和结果从临床医学角度进行评价，使用临床医学职业话语实现法的逻辑性和客观性；对其性质从法律角度进行分析，应用法律职业话语体现法的价值性和妥当性②。 对于共性的理论问题已在本课题第1～7章中进行了论证（论文已发表），个案分析时基于前述理论和方法，仅对其中的具体问题进行分析。第1～7案例中的被告均为三级甲等医院，经治医生均为副主任医师以上职称。在第1个案例中，采用参考标准列明的方式，其他案例则采用参考标准、证明标准、证明评价结合的方式，避免不必要的重复叙述。案例8～11是直接引用其他学者的论文，仅依据资料进行了一些修正，案例中除了方法的实际运用外，还分别反映出权利滥用、生存机会与生存期限、损伤参与程度、表见证明、法律援助和社会保障问题，表明综合的方法还需与相应制度结合使用，并共同充实、修正和完善。 2案例一 某男 38岁，因睡眠不好，突然头痛而就诊。首诊医师查体后书写病历：血压200/150毫米汞柱，心肺（—），既往有高血压病史曾不规范用药，在其他医院检查肾功能有中度损害。处理：查CT、肾功能、血脂等，待检查结果回报进一步处理。患者家属正在交费时病人从椅子上倒地。护士立即将病人送到急诊室抢救。由于脑干出血七天后死亡。 原告（患者家属）认为：医院诊疗不及时造成患者死亡； 被告（医方）认为：患者情况属于疾病自然转归。 分析与认定（参考标准列明式） 1、患者前期状况：38岁，睡眠不好，突然头痛，血压200/150毫米汞柱，心肺（—）。既往有高血压病史曾不规范用药在其他医院检查肾功能有中度损害。 2、损害结果：死于脑干出血。 3、争议的诊疗行为：未进行降压治疗。 4、损害结果、因果关系判定参照标准：高血压病人最主要的危害是增加脑 出血、冠心病心肾功能衰竭。高血压病人的预后不仅取决于血压水平，还与其他心血管危险因素和合并的临床情况有关。世界卫生组织根据“弗明汉心脏研究”结果计算出典型情况下，10年随访中高血压病人发生主要心血管事件（脑出血、冠心病和心肾功能衰竭）的危险分别为：低危组15％，中危组15－20％，高危组20－30％，很高危组大于30％。根据我国临床试验综合分析，收缩压每降低9毫米汞柱或舒张压每降低4毫米汞柱，脑出血减少36％。临床试验已经证明现有最常用的降压药在有效降低血压的同时能显著降低脑出血和冠心病的发病率和死亡率，延长病人寿命，改善病人的生活质量。 5、适用证明标准认定因果关系：患者既往有高血压病史曾不规范用药，在其他医院检查肾功能有中度损害属于很高危组；医院诊疗不及时与患者脑出血死亡存在因果关系（80--90％）。 6、医疗过错、违法行为判定参照标准：虽然高血压病人经积极合理的长期降压治疗，很少发生高血压危象，但仍有少数病人在某些情况下可出现危及生命的急剧血压升高而须紧急降压治疗。舒张压大于120或130毫米汞柱可诊断为高血压危象。高血压危象可分为高血压急症和高血压重症。高血压急症指急性的进展性靶器官损害（如高血压脑病、急性左心衰竭）常需静脉用药即刻降低血压，应当在数分钟至2小时内使平均动脉压下降20％左右，然后在2－6小时内将收缩压降至160毫米汞柱，将舒张压降至100毫米汞柱，以后改为口服降压药。高血压重症为无急性的进展性靶器官损害，血压可在24小时内逐渐下降，可用快作用的口服药物治疗。 7、适用证明标准认定医疗过错、违法行为：本例患者血压200/150毫米汞 柱（舒张压150毫米汞柱）属于高血压危象，头痛提示高血压急症，但经治医生应当发现却未能发现，存在医疗过错，未进行紧急降压治疗（不作为）违法，进行CT、肾功能、血脂等检查不当。 8、实际解决过程： 医患双方分歧很大无法和解。诉讼中医方申请市级医学 会进行医疗事故技术鉴定，结论是不构成医疗事故；患方不服，申请省级医学会进行医疗事技术鉴定，结论是构成医疗事故，医方负主要责任。医患双方对省医学会鉴定均无异议，但依《医疗事故处理条例》计算患方可获得的赔偿较少，患方不同意调解，也不再去法院，依据省医学会鉴定结论反复大闹医院，最后双方 “和解”。 注：参照标准引自《临床诊疗规范丛书——实用内科》， 黄 峻 主编：南京，江苏科学技术出版社，2003年版，第 228页。 3案例二 某男37岁，因遭电击后从高处摔下，以电击伤后腹膜血肿、失血性休克、血压 70/40毫米汞柱，于上午9点入普通外科，抗休克抢救。输盐水1000毫升、同型血400毫升。下午2点开始剖腹探查，腹腔内有800毫升血性液体，肝右后叶多发破裂，有活动性出血，右侧腹膜后有巨大血肿。行肝脏修补术，并于腹腔置管引流。术中输同型血1200毫升。皮下积血2000毫升，术后腹腔引出300毫升血液。术后2个小时出现双侧瞳孔散大，呼吸心跳停止。经公安局尸检结论：右肾破裂，肠系膜、膈肌出血。 原告（患者家属）认为：医院诊疗不及时、不得当造成患者死亡； 被告（医方）认为： 患者失血休克严重，只应负部分责任。 分析与认定（参照标准、证明评价、证明标准结合式） 1、患者前期状况：男37岁，遭电击后从高处摔下。因电击伤后腹膜血肿、 失血性休克、血压70/40毫米汞柱，于上午9点入普通外科治疗。输盐水1000毫升，输同型血400毫升。下午2点开始剖腹探查，腹腔内有800毫升血性液体，肝右后叶多发破裂，有活动性出血；右侧腹膜后有巨大血肿。行肝脏修补术，并于腹腔置管引流。术中输同型血1200毫升。 2、损害结果：术后2个小时出现双侧瞳孔散大，呼吸心跳停止。 3、争议的诊疗行为： 剖腹探查手术 4、损害结果、因果关系认定：根据公安局尸检结论：“右肾破裂，肠系膜、膈肌出血。” 患者失血性休克死亡与剖腹探查术止血不彻底有因果关系（100％） 5、医疗过错、违法行为认定：第一，手术医师在探查时只想到了本专业范围，肝脏右叶多处裂口，空腔脏器无损伤，脾无损伤，行肝脏修补术。没有探查肠系膜、膈下、肾脏血肿。未请泌尿外科会诊，没有从根本上解决出血的问题，违反了手术探查的原则。第二，根据临床外科急症学（人民卫生出版社，2002年7月版），在整个的医疗过程中，违反了诊疗常规。创伤性失血性休克的急救与处理有三大内容。急救与处理包括10项，其中第十条项明确指出，要确定手术适应证，作必要术前准备，术前抗休克治疗，争分夺秒进行救命性急诊剖腹止血手术。医师没有履行自己职责，上午9点入普通外科治疗，下午2点才开始剖腹探查，造成了延误治疗时间，加重了休克的程度。第三，病历记录腹腔积血800毫升，皮下积血2000毫升，术后腹腔引出300毫升血液，失血总量3100毫升。血压50/30毫米汞柱。失血超过2500毫升，占血容量45%以上，属于重度失血性休克。补充需考虑3个量：失血量、扩张血管内容积的量、丢失的功能性细胞外液的量。治疗中没有给充足的液量，仅术中输血1200毫升，丧失了最后的抢救机会。医疗过错成立。没有探查肠系膜、膈下、肾脏血肿，未请泌尿外科会诊，没有从根本上解决出血的问题，延误治疗时间，没有给充足的液量均为违法行为。 6、实际解决过程：在法庭调解过程中医方认识到问题的严重性，积极进行庭外和解。患方意识到依法赔偿数额较低，告知医方其准备撤诉去上访。双方最后“庭外和解”。 4案例三 某女75岁，因腹胀、腹痛，停止排气排便一个月，加重4天，于2002年12月12日入院。.查体：神清，查体合作，体温36.4度，呼吸22次/分，脉搏76 次/分，血压170/120毫米汞柱。两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心律齐。专科情况：腹膨隆，未见胃肠型和蠕动波，腹软，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。入院诊断；肠梗阻。给予抗炎、补液、胃肠减压、禁食水等处理。第二天行下消化道造影提示“结肠癌”，继续保守治疗共8天。于2002年12月20日中午行左半结肠切除术。术中探查：由于梗阻时间长，肠管高度扩张，小肠直径8cm，结肠12cm，空肠切口行肠减压，吸出肠内容物5000ml，降结肠肿物6×6cm，与后腹膜浸及并固定。行部分降结肠切除术，有大便溢出至腹腔，消毒后行端口吻合。术中发现脾下极有小裂口，缝合后出血不止，行脾切除术。病理回报：结肠管状腺癌侵及浆膜。术后第4天腹部切口全层裂开，于12月24日行全层减张缝合术，术中所见：肌层有多量脓性分泌物。12月26日8：00主任查房：患者结肠癌术后，肺感染，腹腔感染，各项生化指标低于正常，给静脉高营养，改为病危护理。12月27日凌晨3：30血氧饱和度79%，血压80/50毫米汞柱，呼吸心跳停止，临床死亡。患者死亡后，医生向患者家属交待：患者死于感染，术中做脾切除。 原告(患者家属)认为：医院诊疗不得当造成感染及切除脾脏导致患者死亡； 被告（医方）认为：患者因癌症发生肠梗阻，抵抗力低下易发生感染，肠 切除为了解除梗阻，手术符合适应症。肠切除为有菌手术感染是正常合并症。 切除脾脏是为了及时止血，当时来不及告知患者仅侵害了患者的知情同意权，与感染性休克造成患者死亡无因果关系。 分析与认定（参照标准、证明评价、证明标准结合式） 1、患者前期状况：某女75岁，因腹胀、腹痛，停止排气排便一个月，加重4天，于2002年12月12日入院。入院诊断；肠梗阻。给予抗炎、补液、胃肠减压、禁食水等处理。第二天行下消化道造影提示“结肠癌”，继续保守治疗共8天。于2002年12月20日中午行左半结肠切除术。术中探查：由于梗阻时间长，肠管高度扩张，小肠直径8cm，结肠12cm，空肠切口行肠减压，吸出肠内容物5000ml，降结肠肿物6×6cm，浸及后腹膜并固定。行部分降结肠切除术，有大便溢出至腹腔，消毒后行端口吻合。术中发现脾下极有小裂口，缝合后出血不止，行脾切除术。病理回报：结肠管状腺癌侵及浆膜。12月26日8：00主任查房：患者结肠癌术后，肺感染，腹腔感染，各项生化指标低于正常，给静脉高营养，改为病危护理。12月27日3：30血氧饱和度79%，血压80/50毫米汞柱，呼吸心跳停止，临床死亡。 2、损害结果：感染性休克死亡 3、争议的诊疗行为：左半结肠切除术，肠减压术，脾切除术。 4、损害结果、因果关系认定：结肠癌是成人低位肠梗阻的最常见原因，术前肠道准备非常重要。癌穿透肠壁无淋巴结转移经根治手术后，5年生存率在75％以上，感染不是其正常合并症，感染与死亡有因果关系，缩短了患者生存时间（100％）。切除脾脏是为了及时止血，未告知患者仅侵害了患者的知情同意权，与感染性休克造成患者死亡无因果关系 5、医疗过错、违法行为认定：第一，术者在切肠管前行肠管减压术，减压 应在增粗的结肠做引流，而术者却在空肠引流，导致了切开肠管后粪便污染了全腹腔。第二，结肠癌肠梗阻手术原则应该分二期手术完成，一期手术完成切除结肠癌，腹壁造瘘术，二期手术完成结肠还纳，行结肠吻合术。术者违反了操作常规一次完成肠切除、肠吻合手术。医疗过错成立。诊疗行为违法。 6、实际解决过程：法院判决医方承担全部赔偿责任，依据《医疗事故处理条例》计算赔偿金额。未考虑癌症存活率与缩短生存期间问题。医患双方均未上诉。 注：参照标准引自《临床诊疗规范丛书——实用外科》，陈国玉 主编：南京，江苏科学技术出版社，2003年版，第256页。 5案例四 某女56岁，因头痛、呕吐伴左侧上、下肢无力1小时，于2004年6月25日下午15时15分到医院诊治。入院查体：神志清楚、语言流利、计算及定向力正常，眼球居中，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧肌张力增高，左指鼻试验和跟膝胫试验不能。初步诊断为：“右丘脑出血破人脑室”、“冠心病”，于当天下午5时对患者王某进行“微创颅内血肿清除术”，术前讨论（小结）诊断依据和术前指征中记载：“右丘脑出血破入脑室，出血量约6毫升。”手术记录中记载手术时“用20ml注射器从侧管缓慢抽出新鲜血性液体约20ml, 夹闭侧管及冲洗管，伤口处无菌纱布覆盖，胶布固定，手术过程顺利，病人安全返回病房。” 6月28日上午复查CT显示血肿已开始吸收，原告生命体征正常，一般状态良好，已改为二级护理。6月28日上午约10时左右，医务人员给王某进行微创术后引流，向头颅内留置的引流管注入了约5ml药物（医嘱和护理记录中没有记载），注入过程中王某说头痛很厉害，问医生在干什么，家属和同病室的病友均建议停止注入，但医生还是坚持注完了“药物”。王某当即出现了呼吸停止，经抢救及后续治疗保住了生命，至今处于植物人状态。 2004年 8 月 6日出院后，为了继续治疗去外地就诊方知原来的诊治严重错误起诉至法院。 原告（患方家属）认为：被告的诊疗行为侵害了原告的生命健康权。 被告（医方）：未答辩。 本例原告曾聘请医学专家和律师进行过论证，诉状内容有较高的参考价值。 起诉状的事实与理由部分如下： 被告的诊疗行为侵害了原告的生命健康权 原告与被告之间存在着明确的医疗关系，原告损害结果十分明显。医方的医疗过错，损害结果与医疗行为之间的因果关系，应当由被告方承担举证责任，但本案中原告于注药后出现呼吸停止，因果关系明确，而且被告医务人员医疗过错极为明显，严重违反了脑出血的诊疗规范： 1、手术指征错误Ⅰ型（轻型）脑出血患者意识清楚或浅昏迷，轻偏瘫，应首选保守治疗，不应该进行手术，而出血破入脑室时手术效果不佳，也应首选内科保守治疗。原告入院时神智清楚、轻度偏瘫，出血已破入脑室，不应首选手术治疗。 2、术式选择错误丘脑出血量在10毫升以下应内科保守治疗，当丘脑出血量大于10毫升且破入脑室时，应按脑室出血处理。被告在术前小结中确认原告丘脑出血6毫升已破入脑室，不符合“微创颅内血肿清除术”手术指征。而术中却“抽出20毫升新鲜血液体”，表明术前诊断错误。丘脑出血20毫升且破入脑室，应当进行“双侧脑室引流术”，而不是进行“微创颅内血肿清除术”。 3引流操作错误“微创颅内血肿清除术”适用于出血未破入脑室者，经CT定位后将导管置于血肿中央抽出血液，然后注入尿激酶，夹闭引流管，6-12小时后开放引流，若无血液流出即不再注入尿激酶。而被告医务人员在引流管已无血液流出的情况下注入5ml“药物”（药物在医嘱单上无记载，护理记录上也无记载），当原告出现头痛症状时被告医务人员坚持注药，直接造成了原告呼吸立刻停止，经抢救后至今处于植物人状态。 被告单位的医务人员严重违反诊疗规范、常规，这同违反制定法即为过错是同样的法律推定。被告造成原告生命健康权损害的四个构成要件事实清楚明了，已无须进行医疗事故技术鉴定。这是一种连普通人都可以明了的医学知识，被告作为专业人员更应十分清楚但却没有尽到“注意义务”，此情况符合“事物自道缘由”或“表见证明”条件。原告请求人民法院依据民法通则和最高法院人身损害赔偿的司法解释，判令被告承担全部赔偿责任。 分析与认定（参照标准、证明评价、证明标准结合式） 1、患者前期状况：6月28日上午复查CT显示血肿已开始吸收，原告生命体征正常，一般状态良好，已改为二级护理。 2、损害结果：王某至今处于植物人状态。 3、争议的诊疗行为：6月28日上午约10时左右，医务人员给王某进行微创术后引流，向头颅内留置的引流管注入了约5ml“药物”，医嘱和护理记录中没有记载药名及药量，但在收费单据上有尿激酶的记载。 4、损害结果、因果关系认定：患者病情平稳，生命体征正常，一般状态良好，为二级护理，注药后即刻出现呼吸停止，因果关系明确(100%)。手术指征选择与损害结果无因果关系。 5、医疗过错、违法行为认定：“微创颅内血肿清除术”适用于出血未破入脑室者，经CT定位后将导管置于血肿中央抽出血液，然后注入尿激酶，夹闭引流管，612小时后开放引流，若无血液流出即不再注入尿激酶。医务人员在引流管已无血液流出的情况下注入5ml“药物”，违反诊疗规范、常规，医疗过错成立，注入“尿激酶”操作违法。术前小结中依影像学确认原告丘脑出血6毫升已破入脑室，与术中“抽出20毫升新鲜血性液体”，不足以证明术前诊断错误。 6、实际解决过程：本案正在审理之中，法院未采纳原告“事务自道缘由”和“表见证明”的意见，依职权委托市医学会进行医疗事故技术鉴定，由原告先行交纳鉴定费2800元。 注：参照标准引自《临床诊疗规范丛书——实用内科》，陈国玉 主编：南京，江苏科学技术出版社，2003年版，第849页。 6案例五 某女45岁，因上腹部突然持续性绞痛，伴恶心、呕吐，突然晕倒在地就诊。首诊医生对患者先行救治然后拟收住院治疗，患者因无钱拒绝住院治疗。医院开辟“绿色通道”先免费住进普外科，查体血压90/60毫米汞柱，上腹部饱满，全腹压痛，有上腹部局限性肌紧张，有移动性浊音，肠鸣音减弱。辅助检查血糖24毫摩尔/升，B超回报：急性胆囊炎，胆囊下方积液。入院诊断；感染性休克、急性胆囊炎、糖尿病。在全麻下行胆囊切除术，手术顺利。术后患者心率112次，医生于0：50分看过患者后给西地兰0.2mg入壶。其丈夫回家取衣服离开了医院。0：56分患者拔掉所有的引流管和输液管，同病房的病友来不及阻拦，患者从八楼的窗户跳下死亡。 原告（患方家属）认为：病人住在医院里，从医院的楼上跳下致死，医院 要负完全责任。在法庭上患方提出是医生应用了西地兰，及患者酸中毒导致患者产生幻觉，造成了跳楼的结果。 被告（医方）认为：1、患者神志正常，具有完全行为能力，选择放弃了自 己的生命权。2、医院有对患者的医疗权利义务，不包括对放弃生命的随时监护。 3、正规的执行了术后一级护理所完成的工作。所以对患者的死亡医院不承担任 何责任。 法院委托医学会做医疗事故技术鉴定，结论为西地兰及患者酸中毒均不能 对患者产生幻觉作用。 实际解决过程：一审判决驳回原告诉讼请求，患方不服判决提起上诉，二审维持原判。法院免收全部诉讼费，医方承担鉴定费。 本案背景： 患者夫妻均无工作，享受低保，无医疗保险。患者生前胆囊 炎、糖尿病反复发作无钱医治，病贫交集，女儿面临辍学。术后夫妻对本次医疗费用筹措十分为难，据同病房病友反映其丈夫是流着眼泪离开病房去取衣服的。 7案例六 某女47岁，农民，因全身乏力伴耳鸣1月，于1999年11月5日入院治疗。入院时检查：贫血严重，胸骨明显压痛，肝、脾、淋巴结不肿大。其他未见明显异常。入院时化验：白细胞1.6×109/L、血红蛋白66g/L、血小板75×109/L早幼粒细胞3/20。诊断为急性早幼粒细胞白血病合并DIC。 11月6日，给予维甲酸诱导缓解及肝素控制DIC治疗。治疗前向患者和其家属交代病情：由于病人患严重的白血病同时合并DIC，随时有全身各器官出血而导致生命危险。 11月8日，常规检查：凝血酶原时间22秒，明显延长，3P试验（＋＋＋＋），第一时间的骨髓检查显示增生明显活跃，早幼粒细胞83％，其他系统明显受到抑制。 11月9日，病人出现视物模糊，即请眼科医师会诊。会诊检查与建议：双眼视力明显下降，对光反射（＋）。眼底可见视盘边缘不清、静脉迁曲扩张，动脉细，A:V=1:2，网膜水肿，可见点、片状出血以及黄白色点状渗出，黄斑区中心凹光反射消失，说明此时病人的眼底已经有出血，同时有白血病细胞的侵润。原则应积极的治疗原发病以及DIC。 11月15日，血液检查提示：白血病细胞明显增长达到24.7×109/L，血小板下降为52×109/L,其中血液中的早幼粒细胞82％，中幼粒细胞2％，同时病人的DIC常规检查提示较前明显加重，眼底检查出血较前加重。 11月16日应用维甲酸联合小剂量DA方案进行化疗，以控制白血病的发展及合并的DIC，同时应用抑制不良反应的药物缓解消化道反应，保护心脏、肝脏、肾脏等治疗，并按照眼科医生的会诊意见采取相应的处理。 11月22日，化疗结束。病人血液系统检查出现血液系统缓解的表现，早幼粒细胞减少。 12月1日骨髓检查增生明显活跃，早幼粒细胞12％,白细胞、血红蛋白以及血小板逐渐升高并恢复正常。说明治疗效果明显。 12月18日再次骨穿检查提示增生活跃，早幼粒细胞1％，白细胞、血红蛋白、血小板维持正常，说明临床以及血液学完全缓解，病人的视力未见加重， 12月24日，按照白血病的治疗原则缓解以后必须强化以及巩固治疗，以避免病情复发，采用A（阿克拉霉素：抗癌抗生素、不良反应较轻）方案治疗。 12月27日化验血常规正常，随后出现骨髓抑制，白细胞、血红蛋白、血小板下降，未出现其他明显的化疗反应，治疗效果良好。 2000年1月17日 ，血常规逐渐恢复正常。眼底的出血没有进一步加重。1月25日出院。2003年3月3日患者视神经萎缩坏死失明，遂提起诉讼。 原告（患方）认为：失明是由于化疗用药不当引起。 被告（医方）认为：失明与药物副作用无关，是白血病合并DIC所至。 医疗事故技术鉴定结论：失明与药物副作用无关，是白血病合并DIC所至。 理论依据：实用内科学（北京，人民卫生出版社，第九版，十一章，第1700页）指出，并发DIC患者几乎全部出血，其中死于DIC者占20％－25％，由于血小板减少（占95％），可出现齿龈渗血，皮肤瘀点、鼻衄和月经过多，视网膜出血可引起失明。新编药物学（北京，人民卫生出版社，第十五版，第694页）记载，维甲酸对急性早幼粒细胞白血病的完全缓解率可达90％，其疗效已被证实和公认。医疗文献对维甲酸毒副作用无引起失明的记载。 实际解决过程：在医疗事故技术鉴定结论当庭质证后，失明患者摸索而起在其丈夫搀扶下离开法庭（原告无其他代理人），法官再三说明诉讼法中原告无 故离开法庭的后果，但他们委婉却坚决地拒绝了法官和被告方律师的劝阻。原告方离开后很长一段时间法庭内一片沉寂。本案以原告撤诉结案。 本案问题：患者因全身乏力伴耳鸣1月，于1999年11月5日入院治疗。 诊断为急性早幼粒细胞白血病合并DIC。11月6日，给予维甲酸诱导缓解及肝素控制DIC治疗。此时，病人患严重的白血病同时合并DIC，随时有全身各器官出血而导致生命危险。11月9日，病人出现视物模糊请眼科医师会诊，病人的眼底已经有出血，同时有白血病细胞的侵润。本应积极的治疗原发病以及DIC，然而直到11月15日，病人的DIC常规检查提示较前明显加重，眼底检查出血较前加重情况出现后，才于11月16日应用维甲酸联合小剂量DA方案进行正式化疗，控制白血病的发展及合并的DIC不及时。从11月9日起算，至11月16日进行正式化疗，延误了7天；延误治疗与后来的患者视神经萎缩坏死失明有因果关系。 初治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用维甲酸，每日30－60mg口服，30－60日，缓解率为90％左右；初治或复发难治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用三氧化二砷5－10mg，静脉滴注1－28天。本案中患者疾病较特殊，维甲酸诱导缓解疗效不好，但医生未能及时调整用药，患者出院后未能继续维持治疗病情又有发展。未能及时调整用药在因果关系中应占30％ 。未能及时调整用药存在医疗过错，未能及时调整用药（不作为）违法。 注：参照标准引自《临床诊疗规范丛书——实用内科》，陈国玉 主编：南京，江苏科学技术出版社，2003年版，第398页。 8案例七①①原文引自搜狐网： http://news.sohu.com/20041209/n223402495.shtml. 1997年5月30日中午，当时正读初中三年级的谢晓荣放学后外出买午餐时，被一辆冲上便道的小轿车撞倒，导致多发性骨折，情况非常危急，当天14时被送至天津医院救治。经过检验，医院确认谢晓荣的血型为AB型，当天18时，800毫升血被紧急输入她体内，同时为她进行了第一次手术。 1997年6月4日，天津医院为谢晓荣做第二次手术，进行骨折部位切开复位钢板固定手术。因为在第一次手术时，谢晓荣曾输入AB型Rh阳性血，按照有输血史的患者再次输血时必须做Rh血型检测的规定，天津医院在这次手术前为谢晓荣进行了Rh血型检测，结果她的血型为AB型Rh阳性。手术中，谢晓荣又被输入了2000毫升Rh阳性血。 1998年11月3日，谢晓荣因“左股骨干及左锁骨骨折内固定术后，左膝髋关节僵直”再次住进天津医院接受手术治疗。然而，这次Rh血型检测却发现，谢晓荣的血型为AB型Rh阴性。因为血液中心没有Rh阴性血供应，医院用自体血回收的办法为谢晓荣完成了手术。 2001年3月，谢晓荣向天津市河西区人民法院起诉，请求法院确认交通事故肇事者和天津医院在其输血问题上有过错，并承担相应的民事责任。 一审法院认为，谢晓荣受伤住院后，天津医院在检测出她为AB血型，未对 她的Rh血型进行检测的情况下，为她输入了AB型Rh阳性血，主要是因为谢晓荣在天津医院治疗时，国家卫生行政管理部门只在两种情况下要求对患者进行 Rh检测：一是对有输血史的患者；二是对妊娠患者。除此之外，没有明令要求医院对所有需要输血的患者进行Rh血型检测。所以，天津医院在为谢晓荣诊治过程中并没有违反规定。谢晓荣第二次手术前的血液检测结果为Rh阳性，这是医学上所称的“假阳性反应”，与此前体内被输入Rh阳性血有关，而对于这种“假阳性反应”，天津医院在当时未能掌握谢晓荣血型为AB型Rh阴性的情况下，无法做出正确判断。而且这之前的天津市两级事故鉴定委员会都认定，谢晓荣的医疗问题不构成医疗事故。一审法院判决驳回原告诉讼请求。 2002年，谢晓荣向天津市第二中级人民法院提起上诉。 二审法院经过审理后认为，医疗侵权行为，是医疗单位在从事诊疗、护理等活动中因过错而侵害受害人（病员）生命健康权的行为，属于一般侵权行为。而构成一般侵权行为必须同时具备四个要件，即医疗行为的违法性、医疗行为造成的损害、医疗违法行为和损害结果之间的因果关系以及医疗机构的过错。就输血而言，客观上必然存在一定程度的风险，当时，在急于挽救谢晓荣生命的情况下，双方共同选择了输血。输血前，医院依常规为她进行了基本血型检测，已经履行了基本检测义务。即使当时得知谢晓荣为稀有血型，血库中也没有此常规储备血，为抢救生命输血仍为必要的救治措施。天津医院的行为不属于侵权行为。 但二审法院同时指出，根据《民法通则》关于公平原则的规定，在当事人双方对损害没有过错的情况下，在考虑损害后果及当事人的财产状况、支付能力等实际情况的基础上，责令加害人及受益人对受害人所受损失给予补偿。二审法院判决，将来谢晓荣一旦发生因被输入Rh阳性血所导致的损害后果时，经鉴定排除了其他原因及谢晓荣个人因素的情况下，所发生的各种经济损失分别由天津医院承担60％责任，肇事司机承担40％责任。但是，谢晓荣对她本人将来的生活负有“防止损害结果发生的注意义务”。也就是说，她要尽量注意保护自身的安全，防止各种危险情况的发生，采取必要的防范措施，避免出现医学文献记载的危害后果。 分析与评论根据《全国临床检验操作规程》等文献记载： Rh血型系统通过输血或妊娠可产生免疫性抗体，当遇有相应抗原时，可致患者残废或死亡。像谢晓荣这种情况的人将来和一个Rh阳性血型的人结婚，怀了一个血型为Rh阳性的胎儿，那么或者胎儿流产，或者生下来的新生儿溶血而需要及时换血。 谢晓荣的损害结果与输入Rh阳性血液有直接因果关系，输血对损害后果的参与程度为100％，但天津医院医务人员对损害结果的发生并不存在过错，医务人员没有违反2000年国家颁布的输血规范①。本案输血的时间是1997年，即使按照现行2004年国家颁布的输血规范②和2002年《医疗事故处理条例》，也属于无过错输血的范畴，按照侵权行为法的注意义务理论医务人员也已经尽到了法定的注意义务，一审和二审法院在此问题的认定上是正确的。 这是一种典型的损害结果与诊疗行为存在因果关系，但医务人员并没有过错的案例，属于医疗科技风险范畴（小概率风险）。本案当中，由天津医院和肇事司机分担责任、由谢晓荣负担注意义务是一种无奈的判决，问题在于没有输血风险的相应保障机制，法院不得不依照《民法通则》的公平责任原则，作出不符合客观规律、不公平的判决。 据天津血液中心的专家介绍，在我国汉族人群中，Rh阳性者占99．66％，Rh阴性者仅占0．34％。（谢晓荣恰恰属于这0．34％。）血液中心对稀有血型的血液都是冷冻储存，解冻需要数小时，很难满足急救病人的需要。这样，在抢救Ｒｈ阴性血的病人时就处于一个尴尬的境地：如果因为Ｒｈ血型不符不输血，病人就会死亡；如果为了救命输了Ｒｈ阳性血，就可能承担赔偿责任。像谢晓荣这样的小概率事件，今后还可能发生。 这种医疗科技风险中的小概率风险，应该通过社会保障制度中的医疗科技保险解决。 ① 卫生部2000年《临床输血规范》第四章 交叉配血 第十四条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 第十五条 输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。 ② 卫生部2004年《临床输血规范》第四章交叉配血 第十四条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 第十五条 输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。 9案例八①案例8－11引自 卢崇亮：《关于无过失医疗缺陷的思考》，《中国医院管理》，第25卷第9期，第26、27页。 女，33岁，甲亢术后复发,医生告知其复发甲亢再次手术发生并发症风险明显增加，劝其接受内科治疗，但患者决要求手术。术后井发声嘶及甲减。经治疗6年未完全恢复而起诉至法院。经市级医疗鉴定不构成医疗事故，后经省医学会鉴定为三级甲等医疗事故，院方负主要责任，理由是手术适应症选择不当。 众所周知，由于解剖异常等原因，甲状腺手术后不能完全杜绝并发症的发生，术后声嘶的发病率仍为1％－3％，甲状腺功能低下为0.55%，再次手术并发症发生率将明显增:其中喉返神经损伤率为2.5 % －11.0%，甲减实质上是患者自身免疫不断发展的结果，手术只小过是起推动作用。而近来有学者认为甲减不应再视为手术并发症，而应看作是治疗成功。 本案例属于医疗固有风险中的允许风险，医患双方已就风险问题达成一致，如果不存在告知不全面，而且诊疗已达到相应医疗水平，则应属于医疗发展风险事件。 8.10案例九 女，29岁，拟诊阑尾脓肿做剖腹探查术中见阑尾正常，诊断为右下腹局限性脓肿，行阑尾切除、脓肿引流，创口愈合后出院不久，伤口即开始反复溢脓，经门诊换药半年未愈再次入院，发现为肠外瘘，一般情况迅速恶化，经输血等改善治疗后再次剖腹探查术中发现末段回肠，横结肠3处穿孔，行右半结肠切除，术后5小时不治死亡。尸检发现有肺及肠道巨细胞病毒(CMV)、真菌、结核菌等一系列机会感染灶，复查患者生前保留血清HIV抗体阳性，确诊为艾滋病。市级医疗事故鉴定为一级甲等医疗事故，院方负轻度责任。 艾滋病在我国目前尚不多见，未列为普通检查项目。本例病情复杂，第一次手术前误、漏诊在所难免。此情况属于医疗发展风险中的不全认识风险和制度风险事件。但术后出现肠瘘且病情加重而输血时，未按常规作输血前5项检查，导致艾滋病再次漏诊而做创伤过大的右半结肠切除，加速病人的死亡应属医疗侵权风险事件。在计算赔偿数额是应考虑生存期限问题。 8.11案例十 女，24岁，原发甲亢内科治疗未愈要求手术入院。局麻下行双侧甲状腺次全切除，术后6小时出现头疼、低热、呼吸急促、烦躁不安，继而嗜睡、昏迷，但心率始终不快。按危象治疗无效于术后17小时死亡。尸检证实为桥本氏病术后并发包括脑、肺水肿在内的全身性水肿。患者死亡后家属70余人讨说 法，要赔偿。院方劝其通过法律途径解决纠纷但家属不同意。后经医患双方协调，院方给予家属6万元补偿金了结纠纷。 该案例明显是桥本氏病误诊成桥本氏病并发甲亢，导致甲状腺切除过多并发急性甲减，引发脑、肺水肿急性呼吸哀竭而死亡，是一种特殊类刑的甲状腺危象，临床上未见报道， 桥本氏病易与其他甲状腺疾病混淆或并存，术前误诊率极高。目前认为桥本氏病亦不是一概排斥外科手术治疗。但桥本氏病本身就有甲减倾向，一旦手术切除甲状腺组织稍多，甲减将在所难免或进一步加重。本例应属医疗发展风险事件。 8.12案例十一 女，44岁，结节性甲状腺二次手术后复发12年。术中发现3－5气管环软化如刀鞘样，子以预防性气管悬吊术，术后8小时突然呼吸困难、紫绀，但颈部无明显肿胀及皮下淤斑。在紧急气管切开术中呼吸心跳停止，经抢救后心跳恢复，但始终不能恢复自主呼吸，于术后24 小时抢救无效死亡，事后经协商，由院方拿出2万元作为给病家的补偿。 临床事实说明，该案例是死于甲状腺切除术后气管软化塌陷。甲状腺肿并发气管软化的发生率虽然不高(2.3%一17.1%),但术后可因气管软化塌陷(23.45%)而导致室息死亡。本例术中已见气管软化存在，井采取了相应的预防塌陷措施，即气管悬吊术。然而由于气管软化比较严重(刀鞘样)，软化气管塌陷未能避免导致急性室息死亡，及时做气管切开仍未能幸免。本例应属于疾病风险。 13结语 医疗侵权认定的法律方法具有一定的实用意义，但其无法解决密切相关的其他问题。“世界的偏僻角落发生的事，可以说明有关社会生活组织的中心问题”。“法律制定者如果对那些会促成非正式合作的社会条件缺乏眼力，他们就可能造就一个法律更多但秩序更少的世界”。 | |
| 【注释】 张秀云为秦皇岛市第一医院医务部主任，主任医师。 | |
| 【出处】 河北省科技厅软科学项目《医疗风险与社会保障制度研究》（项目编号：044572141） | |
| 【参考文献】 ① 杨太兰 主编：《医疗纠纷判例点评》，北京，人民法院出版社，2003年版，第3、71、182页。 ② 张文显 主编：《法理学》，北京，高等教育出版社，2003年版，第302页。 ③[美] 埃里克森：《无需法律的秩序》,苏力译，北京，中国政法大学出版社，2003年版，译者序，第1－20页。 | |
| 【写作年份】2006 | |
| 【学科类别】行政法->文教卫生管理法 | |